U savremenoj neinvazivnoj dijagnostici koronarne bolesti značajno mesto zauzimaju tehnike nuklearne kardiologije (Slika 1.), koje pojedinačno i/ili zajedno sa primenom farmakoloških testova opterećenja mogu pružiti dragocene podatke u funkcionalnom stanju miokarda. Jedan od ključnih datuma u razvoju nuklearne kardiologije je 1973 godina, kada je primenjen radioaktivni talijum za ispitivanje perfuzije miokarda. Nakon 1980 godine ona je postala integralni deo neinvazivne kardiološke dijagnostike, a unutar ovog dela nuklearne medicine jedno od najznačajnijih područja je ispitivanje perfuzije srčanog mišića.

Poslednjih godina su uvedeni farmakološki testovi opterećenja kao alternativa testu fizičkog opterećenja, koji se u kombinaciji sa tehnikama nuklearne medicine (perfuziona scintigrafija i radionuklidna ventrikulografija) i ehokardiografijom, mogu koristiti u otkrivanju i izazivanju miokardne ishemije kao i za procenu vitalnosti miokarda. Na taj način se dobije takozvana farmakološka vizualizacija miokarda. To je značajno kod bolesnika koji nisu u stanju da adekvatno izvedu test fizičkim opterećenjem, bilo zbog nedovoljne motivisanosti, periferne vaskularne bolesti, neuroloških i mišićno-skeletnih oboljenja, anoreksije, anomalije ekstremiteta, ili zbog drugih nekardioloških stanja.

Najčešće primenjivani farmakološki agensi su Dipiridamol i Adenozin koji delujući kao koronarni vazodilatatori povećavaju regionalni koronarni krvni protok i Dobutamin koji putem inotropne stimulacije, delujući na miokardne β- receptore povećava miokardnu kontraktilnost.

DIPIRIDAMOL je sintetisan 1951 godine i nalazi se među 50 najčešće propisivanih lekova u SAD. Eksperimentalne studije su pokazale da dipiridamol ima selektivni efekat na koronarnu cirkulaciju, izaziva vazodilataciju i povećanje koronarnog protoka, bez značajnog uticaja na periferne krvne sudove.

Slika 9 . Shematski prikaz nivoa primene dijagnostičkih postupaka

Karakteristike dipiridamola

• Moćni koronarni vazodilatator, koji ne povećava miokardnu potrošnju kiseonika.
• Ne prevenira ishemiju na napor.
• Kada se daje i.v. u terapijske svrhe može često da izazove ishemiju u prisustvu koronarne stenoze.
• Često izazivanje ishemije može se iskoristiti za dijagnostiku koronarne bolesti: Dipiridamol-EKG test Tauchert i saradnici 1976.godine
• Gould i saradnici su dokazali da otkrivanje relativnih razlika u perfuziji miokarda može biti iskorišćeno za dijagnostiku ishemijske bolesti, i predložili nuklearno medicinske procedure sa dipiridamol testom opterećenja.
• Ishemijska bolest srca se dijagnostikuje dipiridamol-ehokardiografskim testom koji je više osetljiv i specifičan od EKG-a.
• Casale P. i saradnici 1988 godine su predložili kombinaciju dipiridamolskog testa sa testom fizičkog opterećenja, zbog svog sinergističkog efekta.

Na osnovu kliničkih i eksperimentalnih zapažanja, Tauchert je još 1976 godine predložio dipiridamol-EKG test za dijagnostiku koronarne bolesti. Tako je, dipiridamol sintetisan kao antianginalni lek, u znatno većoj dozi od terapijske, postao oruđe za dijagnostiku koronarne bolesti-provocirajući miokardnu ishemiju. Posle i.v. aplikacije dipiridamola (doza od 0.56 mg po kgTT u toku 4 minuta) dolazi do dilatacije arteriola, ali ne i kolateralnih sudova. Arteriole su u ishemičnoj regiji maksimalno dilatirane (ishemija je jedan od najačih vazodilatatora). Dipiridamol izaziva dilataciju samo arteriola normalne regije povlačeči krv iz ishemične regije putem fenomena krađe ("steal").

Mehanizmi kojima dipiridamol izaziva koronarnu ishemiju su kompleksni i još uvek nedovoljno jasni. Značaj prepoznavanja ovih mehanizama je u različitom lečenju dipiridamolom izazvane ishemije i logičnoj interpretaciji nalaza.

Pet mehanizama mogu izazvati koronarnu ishemiju:

1. Pasivni kolaps koronarne stenoze
2. Horizontalni steal
3. Vertikalni steal
4. Sistemski steal i
5. Luksuzna perfuzija.

Svaki od navedenih mehanizama dovodi do vazodilatacije koronarnih arteriola pošto dipiridamol blokiranjem preuzimanja adenozina u miokardne ćelije i inhibicijom adenozin dezaminaze povlači krv iz ishemične (uzima od siromašnih i daje bogatim) u zdravu regiju "obrnutim Robin Hud" fenomenom.

Pasivni kolaps koronarne stenoze

Posle infuzije dipiridamola arteriole su dilatirane usled čega se povećava protok kroz stenotični krvni sud. Povećan protok može da dovede do većeg pada pritiska u stenotičnom krvnom sudu, što zavisi od težine stenoze i povećanja protoka. Smanjenje aortnog pritiska nakon aplikacije dipiridamola takođe smanjuje intraluminalni pritisak u stenotičnom krvnom sudu i stoga prouzrukuje njegov dalji pad u poststenotičnom delu, što stvara preduslov za kolaps arterije, povećavajući tako težinu stenoze (Slika 2.).

Slika 10 . Kolaps krvnog suda pri povećanom koronarnom protoku

Horizontalni steal fenomen

Nakon infuzije dipiridamola u normalnoj koronarnoj aretiji, arteriole mogu da se maksimalno dilatiraju, usled čega se povećava gradijent pritiska duž tog krvnog suda. Delimično stenoziran koronarni krvni sud daje kolaterale i mali pad pritiska kroz stenozu, što znatno smanjuje pritisak u tački odakle polaze kolaterale. Tako smanjenje kolateralnog perfuzionog pritiska uzrokuje smanjenje protoka kroz kolaterale tzv. horizontalnim stilom, koji je dokazan koronarografski, gde posle aplikacije dipiridamola dolazi do potpunog iščezavanja prethodno vidljivih kolaterala.

Vertikalni steal fenomen

Endokardijum ima veći zahtev za kiseonikom od epikardijuma. Rezistentni krvni sudovi endokardijuma su više dilatirani nego u epikardijumu. Dipiridamol može da smanji otpor u epikardijumu, ali ne i u endokardijumu zato što je vazodilatativna rezerva u endokardijumu već iscrpljena. Čak i kada je ukupan protok povećan, rezultat je "prelivanje krvi"od subendokardijuma ka subepikardijumu, što dovodi do ishemije tipa vertikalnog stila.

Ovo objašnjenje je potvrđeno eksperimentalno i klinički. Kod bolesnika sa jednosudovnom koronarnom bolešću, posle aplikacije dipiridamola merenjem koronarnog protoka dokazano je da dolazi do povećanja koronarnog protoka u stenotičnom koronarnom krvnom sudu, ali manje nego u bolesnika koji imaju normalne koronarne arterije.

Sistemski steal fenomen

Dipiridamol ima pored vazodilatativnog efekta na koronarne krvne sudove, isti efekat i na arteriole na periferiji, iako manje izražen. Usled sistemskog stila dolazi do blagog pada sistolnog i dijastolnog arterijskog pritiska zbog čega se i smanjuje koronarni protok, a refleksnim mehanizmom blago se povećava puls.

Luksuzna perfuzija

Povećani protok bez proporcionalno povećane ponude O2 je "luksuzna perfuzija". Posle aplikacije dipiridamola dolazi do povećanja koronarnog krvnog protoka, ali on ne može biti upotrebljen u metabolizmu miokardnih ćelija koje trpe "glad u izobilju" zbog nedostatka O2. Uz to povećana brzina protoka koja je izazvana dipiridamolom skraćuje njegovo vaskularno vreme i na taj način ograničava ćelijsko preuzimanje O2. Krajnji rezultat ovih mehanizama je smanjenje subendokardnog "metabilički korisnog" protoka, što je preduslov za regionalnu kontraktilnu disfunkciju sa promenama ST-segmenta na EKG-u, prolaznom asinergijom zida miokarda na ehokardiogramu, i reverznim defektima na perfuzionoj scintigrafiji miokarda.