Prava ilustracija je lečenje dijabetičnog stopala kao krajnje kasne komplikacije dijabetesa. Rane dijabetičnog stopala su kompleksan mikrokosmos multiplih patofizioloških procesa. Rane predominantno karakterišu polibakterijske infekcije, periferna neuropatija, strukturni deformitet, izmenjena imuna funkcija i povećana podložnost infekcijama, smanjena lokalna produkcija azot oksida (^*NO) i  hipoksija/ishemija. Umanjena produkcija ^*NO, infekcija i hipoksija su najznačajnije za inhibiciju zarastanja rane. Smanjena ^*NO produkcija je odgovorna za oslabljenu kožnu vazodilataciju, smanjeni neurogeni vaskularni odgovor, dijabetičnu neuropatiju i endotelijalnu ćelijsku disfunkciju koja inhibiše procese neophodne za formiranje granulacionog tkiva. Sa druge strane, hipoksija je istovremeno i neophodna i inhibirajuća za zarastanje rane. Hipoksija je odgovorna za inicijaciju zarastanja preko regulacije makrofagnog angiogenetskog faktora, ali oštećuje ćelijske reparirajuće procese koji zavise od prisustva kiseonika. Ovi procesi su: uništavanje bakterija od strane leukocita, proteoliza nekrotičnog tkiva od strane belih krvnih zrnaca, tromboliza mikro trombova unutar i oko rane, proliferacija fibroblasta, sinteza kolagena, formiranje granulacionog tkiva, angiogeneza, koštana reparacija osteoklastima i osteoblastima i epitelizacija. Takođe, hipoksija menja brzinu kojom rana zarasta. Kada je hipoksija kombinovana sa infekcijom, zarastanje rane je maksimalno ugroženo i uglavnom takvi slučajevi dijabetičnog stopala završavaju amputacijom. Hipoksija i infekcija su tesno povezane; hipoksija umanjuje batericidno dejstvo leukocita, snižava otpornost tkiva prema infekcijama, umanjuje lokalni odgovor na infekciju i potpomaže rast anaerobnih i mikroaerofilnih mikroorganizama koji dalje kompromituju ranu. Razvoj bakterija takođe konkuriše normalnoj ćeliji u borbi za kiseonikom i nutrientima i stvara toksične nusprodukte. Jednom rečju, kombinacija hipoksije, infekcije i sniženog ^*NO je karakteristika dijabetičnog stopala sa ranom i odgovorna je za otežano zarastanje i porast broja amputacija. Stoga, korekcija tih faktora trebalo bi da bude primarni cilj u terapiji. Ukoliko bi oni bili uklonjeni, poboljšanje u zarastanju rana i smanjeni broj velikih amputacija bi se pokazali kao konačan rezultat. Pitanje je da li HBOT može da ukloni ove faktore i da dovede do poboljšanja kliničkih rezultata. Pregled literature pokazuje da HBOT ima pozitivne, lekovima slične efekte na patofiziološke procese kod pacijenata sa ranama dijabetičnog stopala. HBOT podiže nivo kiseonika u tkivima koji ostaje povišen 4-6 sati nakon tretmana. Ova korekcija hipoksije direktno uklanja mnoge, ako ne i sve, navedene procese uzrokovane hipoksijom i inicira procese zarastanja rane. HBOT podiže lokalno parcijalni pritisak kiseonika PO₂, kontroliše infekciju, poboljšava baktericidno delovanje leukocita, ima direktan toksični efekat na anaerobne bakterije, supira produkciju egzotoksina i deluje sinergistički sa antibioticima. HBOT povećava replikaciju fibroblasta i sintezu kolagena u tkivima i fibroblastnu proliferaciju u fibroblastima koji vode poreklo iz hroničnih dijabetičnih rana, epitelizaciju, količinu kiseonika u ishemičnim tkivima, angiogenezu, granulaciono tkivo, vaskularne endotelijalne faktore rasta u ranama, aktivnosti osteoklasta i osteoblasta i povećava produkciju endotelijalne NO-sintetaze i azot oksida. NO je važan u oporavku rane zbog svog delovanja na povećanje ćelijske imunomodulacije i bakterijske citotoksičnosti, regulaciju vazodilatacije, stimulacije ćelijske migracije, kolagenskog izmeštanja i ukrštanja, inhibiciju agregacije trombocita i leukocit/endotelijalne adhesije, modulaciju endotelijalne proliferacije i apoptoze i promociju angiogeneze. U suštini, HBOT ima pozitivne efekte na većinu patoloških procesa identifikovanih kod dijabetičnih rana i pokreće njihov oporavak i zarastanje preko mnogih različitih mehanizama koji su posredovani signalnom indukcijom (lekovima sličnih) efekata na DNK i ^*NO. Sa obzirom na broj osnovnih naučnih podataka, nije  čudno to što su podaci iz primene HBOT na životinjama prihvaćeni kao validni u literaturi o ranama dijabetičnog stopala kod ljudi. Počinjući sa Davisom, 1987., nekoliko studija je dokumentovalo uspešnost HBOT u kombinaciji sa multidisciplinarnim pristupom u lečenju uglavnom rezistentnih, nezarastajućih dijabetičnih rana. Procenat spašenih ekstremiteta i/ili stepen zarastanja se kretao 70-90%. Cianci-eva studija (1997.) je rezultate prikazala kao rezultate trajnog karaktera: od 28 kontaktiranih pacijenata (od 38 kod kojih je postignuto očuvanje ekstremiteta), kod 27(96%) je izlečenje ostalo prisutno. U velikom retrospektivnom kontrolisanom ogledu, Stone je uporedio pacijente sa dijabetičnim stopalom koji su imali niske vrednosti transkutano merenog kiseonika i na kojima su primenjivani faktori rasta, sa sličnim pacijentima kod kojih su primenjivani i faktori rasta i HBO. HBO grupa je imala veće rane i više pacijenata sa ranama, a i broj inicijalno predloženih amputacija je bio veći, i uprkos tome je konačan odnos u očuvanju ekstremiteta bio 72% naspram 53%. U drugoj retrospektivnoj kontrolisanoj studiji je Oriani prikazao statistički značajnu redukciju velikih amputacija, 4.8% (HBO) naspram 33% (kontrolna grupa); stepen amputacija u kontrolnoj grupi je bio gotovo identičan stepenu amputacija kod sličnih pacijenata koji su lečeni pet godina ranije, pre korišćenja pridodate HBOT. Ovi rezultati su potvrdili i nalaze u toj istoj grupi, u prospektivnoj kontrolisanoj studiji, referisanoj tri godine ranije koja je pokazala statistički značajan napredak u izlečenju, 88% prema 10 % i redukciju u broju potkolenih amputacija, 13% naspram 40%, kod pacijenata pod HBO u odnosu na kontrolnu grupu. Naši rezultati pokazuju da je pri kombinovanoj terapiji HBO plus vasoprotektori uspešno zaraslo 92% dijabetičnih rana. Doktor je referisao statistički značajno bržu kontrolu infekcije (što je jedan od najznačajnijih rizikofaktora koji utiču na odluku o amputaciji) i redukciju u broju velikih amputacija 13% vs. 46%, kod pacijenata pod HBO. Faglia je potvrdio ove podatke svojim podacima o procentu velikih amputacija (9%) kod HBO pacijenata i 33% amputacija u kontrolnoj grupi. Zamboni je zabeležio nivo izlečenja od 80% kod HBO pacijenata, a u kontrolnoj grupi 20%. Ove nalaze je nedavno reprodukovao Abidia u nasumičnoj, prospektivnoj, duplo slepoj studiji o nezarastajućim, ishemičnim, dijabetičnim ranama na donjim ekstremitetima. Za 12 nedelja, zarastanje sa kompletnom epitelizacijom je postignuto kod 68% HBO tretiranih ulceracija, naspram 29% kod kontrolnih ulceracija. Srednja redukcija u prostoru rane je bila 96% u HBO grupi i 41% u kontrolnoj. HBO grupa je postigla značajno poboljšanje u vitalnosti, mentalnom zdravlju i ukupnom zdravlju, što je procenjeno kao kvalitet života SF-36 Health Survey. Na posletku, Lin je prezentovao poboljšanje HbA1C, transkutano merenog kiseonika i laser-Doppler skening perfuzije u HBO tretiranoj grupi  sa početnim stadijumom dijabetičnog stopala. Dok podaci ukazuju na bolje rezultate lečenja, rešavanje hipoksije i prevencije velikih amputacija kod pacijenata sa dijabetičnim stopalom koji su tretirani HBO, bitna razmatranja se odnose i na ekonomsku opravdanost i eventualne rizike primene HBO. Rizike je jednostavno nabrojati: HBOT je minimalno rizičan medicinski tretman gde su najbrojniji problemi barotraume srednjeg uha i sinusa i reverzibilna hiperoksična miopija. Svi ostali rizici su izuzetno retki, što je iznenađujući nalaz s obzirom na generalno komplikovano stanje pacijenata koji su tretirani ovom metodom. Troškove su istraživali Cianci i Petrone, Mackey i Cianci i izričito sugerišu to da su oni niži sa primenom HBO. U onim ranama koje su tretirane sa HBO uštede takođe proističu iz izbegavanja  upotrebe proteza i rehabilitacionih mera (procenjeno na 40-50000$), revizije patrljka i reamputacije. Unilateralna, često visoka, amputacija se javlja u oko 22% slučajeva a posle 5 godina 50% će biti podvrgnuto bilateralnoj amputaciji. Amputacija uzrokuje mortalitet i skupi morbiditet, 4% i 14%, u jednoj studiji. Uzimajući u obzir dugotrajnost HBOT-indukovanog izlečenja, i do 55 meseci, uštede rezultiraju iz prevencije revizije patrljka i reamputacije i  troškova koje nose  udruženi morbiditet i mortalitet. Takođe su važne i indirektne uštede u troškovima. Kako samo 40-50% amputacija kod starijih pacijenata, a koji su preživeli narednih 5 godina, može da se relativno uspešno rehabilituje, amputacije se obično vezuju za invalidska kolica i život u njima. To je udruženo sa multiplim problemima, uključujući depresiju i gubitak samopoštovanja, što je teško vrednovati. Troškovi "koji proističu iz gubitka funkcije, života i sposobnosti kojima su ti pacijenti doprinosili društvu su obično zapostavljeni" i "mogu biti visoki koliko i 50% troškova koje nosi bolest". Na drugoj strani, troškovi koje nosi dijabetično stopalo imaju znatan efekat na kvalitet života. U studiji koju je vodio Abidia, HBO je dala rezultate i u poboljšanju kvaliteta života i redukciji depresije. Udeo ovakvih poboljšanja je teško izmeriti, ali je značajan i učestvuje u redukciji indirektnih troškova koji prate dijabetično stopalo i amputaciju. Razmatrajući ostale mogućnosti "HBOT može pokazati višestruko bolju novčanu efektivnost od ostalih mogućnosti koje su ukalkulisane". 1999. godine je American Diabetes Assocation na Consensus Development Conference o lečenju dijabetičnog stopala preporučila HBOT "za lečenje rana koje ne odgovaraju na druge vidove lečenja, naročito ako je prisutna ishemija koja se ne može korigovati vaskularnim procedurama". Na kraju, kao najvažniji, pojavljuje se i izveštaj od strane Evidence-based Practice Center iz New England Medical Center-a gde je HBOT uključena u terapiju dijabetičnog stopala. Zbog gore navedenog morbiditeta, mortaliteta, direktnih i indirektnih troškova vezanih za problem dijabetičnog stopala i amputacija, studije su preporučile multiplu stategiju da bi se redukovao broj amputacija donjih ekstremiteta.Izveštaj iz Department of Health and Human Services' Healthy People 2000 je zacrtao 40% redukciju u broju amputacija za 1991.godinu. Ovaj cilj nije postignut. Kako 50-70% amputacija u SAD biva kod dijabetičnih pacijenata, bilo koja strategija koja bi smanjila broj amputacija kod dijabetičnih pacijenata, naročito onih velikih,  bi imala dramatičnog učinka na zdravlje i troškove. Ta terapija jeste HBO. Kao što je razmatrano, HBO tretira patofiziologiju prisutnu kod dijabetičnog stopala, efektivno tretira rane dijabetičnog stopala i u kontrolisanim i nekontrolisanim kliničkim studijama, redukuje troškove, poboljšava zdravlje i ishod, prevenira velike amputacije, i zadovoljava direktive i ciljeve koje postavlja Department of Health and Human Services u SAD. Njena primena se pojačano uvodi u institucije, uključujući i osiguravajuće kompanije, ministarstva i naučne grupacije i stoga je u skladu sa tridesetogodišnjim praktičarskim navikama i saznanjima koje su stekli HBO praktičari. Ukratko, HBOT spašava ekstremitete od amputacije, a verovatno i živote pacijenata sa dijabetičnim stopalom.

Dijagnostičko-terapeutski protokol.

Pri prijemu  lezije treba klasifikovati prema Wagner-ovoj skali. Kod svih pacijenata izvršiti  sledeća klinička ispitivanja i preglede na: dijabetičku retinopatiju (oftamološki pregled fundusa), renalno oštećenje (kreatinin >133 umol/L), arterijsku hipertenziju (sistolni krvni pritisak >160 i/ili dijastolni krvi pritisak >95 mmHg), koronarna obolenja (EKG u miru i B-tip ehokardiografije), gojaznost (indeks telesne mase >24 za žene i >25 za muškarce), dislipidemiju (totalni holesterol >6.20 mmol/) i/ili holesterol HDL<0.90 mmol/l za muškarce i <1.16 mmol/L za žene. Pri prijemu i pri otpustu odrediti nivo glikozilizanog hemoglobina (HbAlc: HPLC – normalne vrednosti 4.4% – 6%). Bris lezija na stopalima nakon čišćenja i debridmana praćenog kiretiranje za aerobne i anaerobne podloge i za određivanje antimikrobne osetljivosti na antibiotike. Uraditi i rentgenski snimak oba stopala nogu u cilju otkrivanja medijalnih arterijskih kalcifikacija i kostnih abnormalnosti. Senzorimotornu neuropatiju ispitati elektromiografski kod svih bolesnika. Autonomna neuropatija (prisutna ako je skor bio veći od 4 u 5 standardnih autonomnih kardiovaskularnih testova), a vibraciona osetljivost (poremećena ako je vibracioni prag osetljivosti meren na maleolusu biotesiometrom bio veći od 25 V). Transkutani pritisak kiseonika (TcPO₂) određivati na dorzumu stopala pri prijemu i pri otpustu u slučajevima sa očuvanim ekstremitetom, i pre amputacije u slučajevima kod kojih je amputacija izvršena.

Kod svih izvršiti obiman i radikalan debridman od strane hirurga. Nakon hirurške kiretaže ranu očistiti bezbojnim lokalnim antimikrobskim preparatima i pokriti okluzivnim zavojem. Previjanje, ako je bio potreban debridman, najmanje 2 puta dnevno kod prisutne nekroze i eksudacije, 1 put dnevno kod čiste ulceracije, a svaki drugi dan za vreme granulacionog perioda. Pri prijemu svim pacijentima nakon uzimanja uzorka iz ulceracije za određivanje kulture na podlozi, empirijski ordinirati antibiotsku terapiju širokog spektra, kasnije modifikovati, na osnovu rezultata antibiograma. Antibiotsku terapiju nastavoti tokom HBO lečenja sve dok rezultat kulture, ponavljan svake nedelje, nebude nengativan. Nakon prestanka antibiotske terapije za potvrdu izlečenja ponavljati  bris svaki drugi dan, ukupno 3 puta. Optimalna kontrola metabolizma osiguravana je subkutanim davanjem inzulina ili oralnih hipoglikemijskih preparata, zavisno od rezultata glikemije određivane 7 puta dnevno.

U subjekata sa ABI manjim od 0.9 i/ili TcPO2 manjim od 50 mmHg, uvedsti terapiju prostaciklinom. U takvim slučajevima proceniti mogućnost vršenja perkutane transluminalne angioplastike (PTA) ili by-pass grafting (BPG). Prisustvo fokalne stenoze uključujući obim veći od 50% lumena suda bilo bi prihvaćeno kao indikacija za PTA. Stenoza kompletno zatvarajući lumen ili dužinu veću od 10 cm bila bi, nasuprot, prihvaćena kao nemogućnost odnosno kontraindikacija za PTA. Kada nije bilo mogućnosti za preduzimanje PTA, arteriogram je evaluiran od strane vaskularnog hirurga u smislu vršenja BPG. Ekstremitet se smatra spašenim kada je bio omogućen plantarni oslonac i ulceracija zarasla i pored manjih amputacijama (nožni prsti ili prednji deo stopala), a izgubljen u slučaju izvršene velike amputacije (iznad ili ispod kolena).

HBOt znatno povećava nivo tkivnog kiseonika, a primenjuje se jednom ili dva puta u toku dana. Vrednosti tenzije kiseonika kod TcPO₂ ostaju povećane nekoliko sati nakon ekspozicije. Rezultat udisanja kiseonika pod pritiskom je povećanje difuzije kiseonika fizički rastvorenog u plazmi. Dopremanje kiseonika obezbeđuje u hipoksičnoj situaciji mitohondrijalno disanje i preživljavanje ćelija, i na taj način predupređuje razvoj nekroze u tkivu. Pored toga održavanje parcijalnog pritiska kiseonika iznad 30 mmHg na nivou tkiva, omogućava i onu aktivnost makrofaga, koja je zavisna o prisustvu kiseonika.

Slika 18. Primer „Dijabetično stopalo”