Ateroskleroza ili prisustvo ateromskih plakova u velikim i srednjim arterijama najčešća je forma ateroskleroze, čija primarna lezija započinje u intimi arterijskog zida i progredira u mediju, s tim da adventicija nije zahvaćena. Patoanatomski i patohistološki razlikuju se tri grupe lezije:

• masne pruge (fatty streaks)
• ateromatozni plak- nekomplikovani
• komplikovani plak

Masne pruge su inicijalne ateromatozne lezije ogranicene na intimu arterije, njen subendotelijalni sloj, koje se manifestuju lokalnim zadebljanjem i blagom endoluminalnom prominencijom. Ove promjene su uočene na velikim elastičnim i mišićnim arterijama novorodjenčadi i male djece. To su zapravo uzana, dugačka, ravna, žuckasto-beličasta polja koja mogu zauzimati i do 50% endotelne površine. Masne pruge sadrže veliki broj makrofaga i limfocita iz cirkulišuće krvi i glatke mišićne ćelije iz medije. Kada GMĆ postanu ispunjene masnim vezikulama, zbog penastog izgleda nazivaju se penaste ćelije i one postepeno propadaju. Monociti fagocituju masne kapljice propalih GMĆ pa i same postaju penaste ćelije ali ovog puta makrofagnog tipa. U većim masnim prugama lipidi se nakupljaju i ekstracelularno. Masne pruge ne sužavaju lumen arterija i ne uzrokuju promene u protoku krvi. Danas je opšte prihvaćeno da ateromatozni plak nastaje iz masne pruge. Nije poznato zašto se neke pruge razvijaju u plak a neke ne. Bitno je da ove promjene, u vidu masnih pruga i mrlja mogu biti reverzibilne.

Ateromatozni plak nekomplikovani

Slika 15. Shematski prikaz najčešćeg rasporeda aterosklerotskog plaka na račvama arterija

Nekomplikovani aterosklerotski plak je patološka promjena koja predstavlja osnovnu karakteristiku ateromatoznog procesa i rezultat je progresije bolesti. Formirani plak je već izražena promena koja se uzdiže iznad intime i klinički je značajna. Najčešća distribucija ovakvih promena je u abdominalnoj aorti na mjestu odvajanja interkostalnih i lumbalnih arterija. Ateromi se javljaju na račvama krvnih sudova gde glate mišićne ćelije (GMĆ) pokazuju polimorfizam, dezorjentisanost, povećan broj mitoza, povećanu permeabilnost. Subendotelni prostor na tim mjestima oko tri puta je deblji, a u njihovoj intimi se nalazi oko 2 puta više holesterola, LDL-a i monocita-makrofaga nego u drugim mestima. U arterijama se intima i deo medije prehranjuju neposredno krvlju iz lumena krvnog suda, a spoljašnji dio medije se ishranjuje preko vasa vazorum. Srednji deo medije se nalazi izmedju ova dva područja, vrlo je osetljiv na promjene i lako postaje nedovoljno ishranjen u slučajevima zadebljanja intime, stvaranja muralnih tromba, nedovoljne oksigenacije krvi ili obstrukcije vasa vasorum. Vasa vasorum ne postoji u abdominalnoj aorti čoveka, što moze objasniti zašto je ateroskleroza češće i jače izražena u njoj nego u torakalnoj aorti. Ateromatozni plakovi su česti na račvi karotidnih arterija i u circulus Willisii. Često se nalaze na magistralnim krvnim sudovima donjih ekstremiteta i u koronarnim krvnim sudovima. Ateromatozni plak se sastoji od kašaste amorfne strukture koja je prekrivena fibroznim omotačem.

Slika 16. Struktura aterosklerotskog plaka: Jezgro ateroma (zeleno- amorfna belančevinasta supstanca -avaskularno vezivo, kristali holesterola, glatke mišićne ćelije prekrivene -proteoglikani endotelom) obavijeno fibroznim omotačem.

Zbog takve gradje većina istraživača smatra da ateromatozni plak nastaje iz masne pruge te da je to kontinuirani proces umnožavanja GMĆ i nakupljana lipida u njima i makrofagima te rasta vezivnog tkiva, a da kašasti deo ateroma tj. ekstracelularni lipidi i ćelijski debris, nastaje zbog neadekvatnog snabdevanja krvlju i nekroze ćelija. Na osnovu ovoga možemo reći da je ateromatozna ploča gradjena od dve komponente:meke i kašaste srži koju grade lipidne mase i čvrste opne sagradjene od mišićnih ćelija i fibroznog tkiva. Odnos ova dva elementa je promenjiv, a za rupturu plaka najznačajniji je sadržaj lipida u njima, jer je u takvim slučajevima fibrozna kapa istanjena, vulnerabilna i lako podložna rupturi. U nekim studijama naglašavaju o mogućoj regresiji ateromatoznih promena u bolesnika sa hiperlipoproteinemijom nakon terapije hipolipemicima ali u fazi kada nije došlo do okluzivnih promjena arterije.

Komplikovani plak

Komplikovani plak predstavlja uznapredovalu fazu aterosklerotskog procesa koji je dinamičan i progresivan dovodeći do stalnog uvećanja i strukturnih promena plaka i samog zida arterije sa istovremenom redukcijom lumena. U odnosu na normalni zid arterije, plak poseduje veći kapacitet vezivanja kalcijuma i to u vidu difuznih depozita vezivanjem za kolagen, dok se u ostatku zida kalcijum veže za elastin. Ateromatozni plak prelazi u komplikovani kad se jave jedna ili više pratećih promjena:

1. tromboza
2. ulceracija
3. nekroza ćelija medije i intime
4. distrofiča kalcifikacija
5. hemoragija
6. dilatacija krvnog suda
7. aneurizma
8. embolija(nastala iz rupturiranog plaka ili otkinutih delica tromba)

Evolucija i progresija aterosklerotskog oštećenja zida krvnog suda može se prema najnovijoj klasifikaciji svrstati u 8 nivoa:

I   masne mrlje ili pruge - sagrađena od izolovanih subendotelnih  Mo- makrofaga natovarenih lipidnim čestivama

II veće masne mrlje ili pruge - više slojeva makrofaga i retke mišićne ćelije

III preaterom - od umnoženih GMĆ i grupe penastih ćelija pored kojih se nalaze mali ekstracelularni bazeni (jezerca)

IV aterom - formirana ateromatozna ploča sa jednim lipidnim bazenom odvojen od lumena k.suda fibroznom kapom

V fibroaterom - izražena fibrozna komponenta pored lipidnog jezgra

VI nestabilna (komplikovana) ateromatozna ploča-defekt površine AT ploče sa hemoragijom i/ili (ne)opstruktivnom trombozom

VII kalcifikovani fibroaterom - jaka depozicija kalcijuma

VIII fibrozirani fibroaterom - dominacija fibroznog tkiva sa akumulacijom fibroblasta, fibrocita, kolagenih vlakana

Promene na površini ovakvog plaka u vidu naprslina stvaraju hematom, a potom i tromb a prskanje tog plaka započinju sledeći činioci:

1. veliki broj ćelija zapaljenja
2. sastav plaka (ako je veće lipidno jezgro)
3. spazam arterije (pod dejstvom kateholamina oslobodjenih pušenjem ili stresom
4. stress usled trenja prilikom protoka krvi

U nastanku ateroskleroze i svih njenih komplikacija, ključna uloga pripada endotelu sa njegovim mnogobrojnim funkcijama i trombocitima sa svojim aktivnostima u započinjanju ateromatoze i raznovrsnih entiteta ishemijske bolesti. Endotel učestvuju u čitavom nizu različitih procesa kao što su: sinteza i oslobadjanje azot oksida, prostaciklina, endotelina, tromboksana, faktora rasta, sintezi i ekspresiji adherentnih molekula, sintezi hemostatickih supstanci, tkivnog faktora (t-PA), inhibitora aktivacije tkivnog faktora (PAI 1) Pored navedenih, endotelne ćelije luče i :mukopolisaharide, Won Willebrand-ov faktor, antioksidativne enzime. Ključna otkrića za vazokonstriktivne faktore poreklom iz endotela, započeta su 1976 g. kada je dokazano da endotel stimuliše i oslobadja prostaciklin, moćni antitrombički, antikoagulantni, vazodilatatorni, profibrinolitički i citoprotektivni metabolit arahidonske kiseline koji doprinosi tromborezistentnim i vazodilatatornim karakteristikama endotela. Postoje i brojne hipoteze koje pokušavaju da objasne mehanizam nastanka ateroskleroze:

• hipoteza odgovora na oštećenje endotela
• monoklonska
• hipoteza klonskog starenja
• lizozomska teorija
• imunološka teorija
• enzimska teorija
• teorija lipidne peroksidacije

Postoje brojni faktori rizika za nastanak ateroskleroze koje dijelimo na :

• A - NEIZMJENJIVE: pol, nasledje, starost
• B - IZMJENJIVE : hiperlipoproteinemija, hipertenzija, pušenje, dijabetes, gojaznost, fizička neaktivnost, psiholoski profil osobe, alkohol

Razvoj ateroskleroze brze napreduje ukoliko osoba ima istovremeno vise faktora rizika

Stopa mortaliteta posle deset godina u muskaraca sa hipertenzijom, pusenjem I hiperholesterolemijom je 3-5 puta veca u odnosu na muskarce iste starosti bez faktora rizika. U toku epidemioloskih istrazivanja istaknut je fenomen multiplog rizika:prisustvo vise cinilaca daje kumulativni efekat, pri cemu to ne predstavlja proto sabiranje pojedinacnih cinilaca, vec daleko vise. Ako jedan cinilac povecava rizik 2-3 puta, udruzena 2 ili 3 činioca daju 10 puta veci rizik. Pored broja značajan je intenzitet i dužina delovanja pojedinih faktora rizika.