Inicijalna dijagnoza

Dijagnoza arterijske insuficijencije DE izazvane aterosklerotičnom opstruktivnom bolešću, gradi se na utvrdjivanju postojanja kliničkih manifestacija bolesti i njihovoj proceni u odnosu na kvalitativne i kvantitativne osobine simptoma i znakova bolesti, njihovu lokalizaciju i trajanje, te stepen smanjenja funkcije donjih ekstremiteta i životne aktivnosti bolesnika.

Osnovne informacije koje su obicno dovoljne za potvrdu dijagnoze stiču se primenom :

• anamnestičkih podataka
• fizikalnog pregkleda

Na osnovu klinickih manifestacija odredjuje se klinicki stadijum arterijske insuficijencije DE (klasifikacija po Leriche i Fontain)

Fizikalni pregled

Fizikalnim pregledom se i pre pojave ulceracija ili gangrene, mogu uocčti i druge manifestacije hronične arterijske insuficijencije DE. Prisutna je atrofija mišića i gubitak mišićne snage različitog stepena, u ishemijom pogodjenim segmentima, a naročito atrofija malih mišića stopala sa pojavom interosalnih udubljenja. Nokti su često zadebljali, neprovidni, tvrdi, lomljivi, nepravilni i sporo rastu a dlake na dorzalnoj strani prstiju i stopala mogu biti proredjene ili odsutne.

Atrofija kože i potkožnog tkiva ogleda se postojanjem tanke, sjajne i suve kože bez dlaka, koja se lako peruta. Njupadljivije su promene na stopalu i podkolenici. Prisutno bledilo kože je najizraženije na periferiji DE i pojačava se prilikom elevacije noge na 6o stepeni u toku 1 do 2 minute. Kao odgovor na hroničnu ishemiju DE pojačanu elevacijom, u koži nastaje vazodilatacija. Zato spuštanje noge u viseći položaj je praćeno pojavom reaktivne hiperemije. Brzina kojom koža poprima normalnu ili hiperemičnu prebojenost, u korelaciji je sa stepenom arterijske insuficijencije, odnosno sa stanjem direktnog distalnog protoka ili kolateralne cirkulacije. Dužim zadržavanjem noge u visećem položaju koža stopala poprima tamnocrvenu skoro cijanotičnu boju usled dužeg zadržavanja krvi u kapilarnoj mreži sa potpunijom deoksigenacijom hemoglobina i istovremenog usporenog priliva krvi Usled neravnomerne vazodilatacije, koža često poprima purpurni izgled. Za razliku od purpurne diskoloracije uzrokovane hroničnom kongestijom zbog venske insuficijencije, ova se povlači pri elevaciji. Pojava bledila nakon elevacije noge i crvenila nakon spuštanja predstavljaju znake odmakle arterijske insuficijencije DE i retko se vidjaju kada su samo klaudikacije prisutne.

Snižena temperatura kože predstavlja takodje znak arterijske insuficijencije DE. Orjentaciono odredjivanje se vrši palpacijom dorzalnom stranom šake. Isoitivanje se vrši obostrano, uz odredjivanje proksimalne granice snižene temperature. Bolesnici sa arterijskom insuficijencijom se često žale na obamrlost donjih ekstremiteta ali se pregledom obično ne nalazi oštećenje senzibiliteta. Ukoliko se registruju znaci gubitka senzibiliteta, oni pre ukazuju na perifernu neuropatiju. U pokušaju ublažavanja kontinuiranog bola bolesnici u dužem periodu dana drže nogu u visećem položaju što je praćeno pojavom otoka stopala i distalnih delova podkolenice. Pojava otoka može dovesti lekara u zabludu pri postavljanju dijagnoze. U odmaklom stadijumu arterijske insuficijencije koža može biti bolna na dodir, pogotovo u krajnjem stadijumu sa pojavom gangrene. Uz to stopalo u visećem položaju pokazuje edem i modrocrvenu prebojenost.

Vene na ishemičnoj nozi su slabije izražene, skoro sasvim prazne.

Palpacija arterija se vrši u cilju odredjivanmja postojanja i kvaliteta pulsa a radi globalne procene lokalizacije i stepena redukcije luminalnog dijametra u odgovarajućoj arteriji ili arterijskom segmentu DE.

Pulsevi se palpiraju obostrano, na tipičnim mestima: AFC, na AP, na ATA odnosno arteriji dorzalis pedis i na ATP odnosno arteriji retromaleolaris. Puls može biti ocenjen kao normalan, oslabljen, znatno oslabljen, jedva opipljiv i odsutan puls. Normalne pulzacije se mogu lako palpirati ali palpacija oslabljenog pulsa zahteva strpoljenje i iskustvo.

Postojanje pulsa sa odredjenom redukcijom amplitude pulsa i pulsnog pritiska na arterijama DE, u hemodinamski stabilnih bolesnika ukazuje na postojanje proksimalne stenoze različitog stepena. Distalno od stenoze dolazi do smanjenja sistolnog i srednjeg arterijskog pritiska kao i brzine krvotoka što se manifestuje smanjenjam amplitude pulsa i pulsnog pritiska kao i produženim trajanjem pulsnog talasa. Odsustvo pulsa je siguran znak proksimalne okluzije. Kolateralni krvotok je retko toliko suficijentan da omogući palpiranje pulseva distalno od okluzije. U oko 1o% normalnih DE, bez arterijske insuficijencije jedan od dva pulsa u predelu gležnja može biti odsutan usled anatomskih varijacija u arterijskom sistemu. Palpacija femoralnog i poplitealnog pulsa je često otežana u gojaznih osoba. Spoljašnja rotacija nadkolenice u ovom slučaju može biti od pomoći. Registrovanje slabljenja ili odsustva pulsa posle napora može ukazati na postojanje izražene ili kritične stenoze. Ako pulsevi u predelu gležnja nisu smanjeni, posle napora dijagnoza arterijske insuficijencije je nesigurna.

Auskultacija artertija radi odkrivanja šuma vrsi se nakon registracije oslabljenog pulsa. Šum nastaje pri prolasku krvi kroz stenoticni segment arterije zbog turbulentnog toka i delom zbog vibriranja zida arterije. Propagira se distalno duz toka arterije. Sum se cuje u sistoli a kod izrazenih stenoza se proteže i na dijastolu. Kada se sum cuje iznad periferne arterije, stenoza je lokalizovana ili na tom mestu ili proksimalno. Visina suma se povecava sa povecanjem stepena stenoze, sve do kriticne stenoze ili okluzije kada sum iscezava. Kod zdrave osobe, hodanje i uopšte fizički napor povećava frekvenciju i amplitudu pulsa ali ne izaziva pojavu šuma nad arterijom. Kod bolesnika koji se žale na klaudikacije ali bez bolova u miru, hodanje može izazvati pojavu šuma i smanjenje jačine pulsa što ukazuje na stenozu.

Procena stanja arterijskog sistema donjih ekstremiteta

Evaluacija arterijskog sistema DE kao i definitivna dijagnoza dobija se primjenom sledećih procedura:

1. Standardne neinvazivne dijagnostičke procedure
   • Eho real time ili B- mode ultrasonografija
   • Dupleks ultrasonografija
   • Dupleks ultrasonografska kolor arteriografija
   • Sfigmomanometrija, obično zajedno sa dupleks ultrasonografijom
   • Pletizmografija
2. Invazivne dijagnostičke procedure
   • Angiografija
   • Direktna intraarterijska manometrija

Primjenom ovih dijagnostičkih procedura preciznije se definiše HOBADE kao osnovni uzrok arterijske insuficijencije.

Klinički stadijum arterijske insuficijencije se upotpunjuje odredjivanjem i analizom bitnih parametara HOBADE u odnosu na:

1. Patoanatomske promjene arterijskog sistema:
   • lokalizacija dominantnih i sekundarnih značajnih aterosklerotskih promena
   • Ekstenzivnost AS promjena
   • Stepen redukcije arterijskog lumena
   • Primarne karakteristike AS promjena i strkturalne karakteristike arterijskog zida
   • Konfiguracija pogodjenog arterijskog segmenta
2. Status arterijskog sistema DE izvan dominantnih aterosklerotskih promena
   • Status direktnog inflow, odnosno proksimalnog arterijskog segmenta
   • Status direktnog outflow, odnosno distalnog arterijskog segmenta
   • Status kolateralne cirkulacije
   • Status arterijskog sistema kontrlateralnog DE
3. Hemodinamske promene u nivou, iznad i ispod mjesta redukcije arterijskog lumena
   • Brzina krvotoka
   • Segmentni pritisci na DE i u odnosu na pritisak na GE
   • Segmentni pulsni volumen

Praćenje bolesnika sa simtomima HOBADE, a koji su na konzervativnom tretmanu, sprovodi se u odredjenim vremenskim intervalima pri čemu se vrši procena stepena progresije bolesti kao i prećenje opšteg statusa bolesnika.

Neinvazivne dijagnostičke procedure

Neinvazivne metode su postale esencijalni deo dijagnostickog protokola koji se primjenjuje u evaluaciji pacijenata sa suspektnom perifernom vaskularnom bolešću. Primarni zahtjev idealnog dijagnostičkog testa jeste da poseduje sposobnost detekcije svakog stepena bolesti koji stoje u dobroj korelaciji sa kliničkim manifestacijama, intraoperativnim i patološkim nalazom kao i mogućnost identifikacije normalnih arterija. U statističkom smislu to znači da test treba da ima visoku opštu tačnost i visoku prognostičku vrijednost kod pacijenata sa izraženim simptomima bolesti kao i za odredjivanje pacijenata sa rizikom.

Primarne karakteristike bolesti koje predisponiraju pojavu simptoma a koje predstavljaju parametre procenjivanja su:

• stepen stenoze
• površinske karakteristike lezije
• strukturalne karakteristike plaka

U asimptomatskih pacijenata, primarne karakteristike po kojima se identifikuju pacijenti sa povećanim rizikom uključuju još i stepen progresije bolesti koji se procenjuje na osnovu ponavljanih ispitivanja.

Prethodno spomenute karakteristike HOBADE mogu biti identifikovane primjenom različitih dijagnostičkih metoda, uključujući arteriografiju, Ph studije, neinvazivne Eho tehnike kao i nuklernomedicinske dijagnostičke procedure. Rezultati različitih dijagnostičkih procedura izražavaju se različitim terminima. Tako se stenoza izražava redukcijom polja poprečnog preseka, a zbog konfuzije u interpretaciji rezultata pokušava se učiniti standardizacija kriterija u opisu pojedinih karakteristika HOBADE što je rezultiralo klasifikacijama primarnih karakteristika bolesti.

Klasifikacija intenziteta bolesti

Kategorija :

1. Normalno ili blaga stenoza 00- 20% redukcija dijametra
2. Umerena stenoza 20-60% redukcija dijametra
3. Izražena stenoza 60-80% redukcija lumena
4. Kritična stenoza 80-99% redukcija lumena
5. Okluzija

Prema evropskom konsenzusu o kritičnoj ishemiji DE iz 1989. g. kritičnu ishemiju označava: bol u mišićima DE u mirovanju, prisustvo ulceracija i gangrene stopala ili nožnih prstiju i sistolni pritisak u nivou skočnog zgloba manji od 50 mmHg. Kada se razvije kritična stenoza i mali porast stepena stenoze dovodi do značajnog smanjenja pritiska i protoka krvi kroz distalne arterije.

Klasifikacija površinskih karakteristika lezije

• S 1 lezija glatke površine
• S 2 lezija iregularne površine, sa manje od 2 mm dubine
• S 3 lezija iregularne površine, sa više od 2 mm dubine

Slika 17. Shematski prikaz odnosa redukcije lumena i pritiska krvnog suda.

Klasifikacija morfologije plaka (strukturalna karakteristika)

• P1 Homogena struktura
• P2 Heterogena struktura (kalcifikovan plak)

Invazivne dijagnostičke procedure

Angiografija. Angiografija je invazivna radioloska procedura koja ima odlučujuću ulogu u preoperativnoj evaluaciji HOBADE, u donošenju odluke o načinu i vremenu lečenja te o postoperativnom praćenju. Ona je neophodna i zlatni je standard za postavljanje indikacije za revaskularizaciju arterijskog sistema DE.

Angiografski nalaz pruža informacije o vrsti patološkog procesa, lokalizaciji, rasprostranjenosti i stepenu stenotičnih ili okluzivnih lezija, dužini zahvaćenog segmenta i konfiguraciji arterija, dovodnom i odvodnom traktu lezije sa sekvencijalnim ili dinamskim prikazom distalnog protoka i informacije o prisustvu i stepenu razvijenosti kolateralne cirkulacije. Takodje ona pruža pomoć u selekciji mjesta za proksimalnu i distalnu anastomozu kod odluke za bypass revaskularizaciju.

Za izvodjenje aorto-arteriografije DE koriste se sledeći pristupi :

1. Transfemoralni
2. Translumbalni
3. Transbrahijalni-transaksilarni, levi

Tokom angiografije vrsi se kontinuirano biljezenje pritisaka dok se kateter izvlači iz aorte do distalnog dijela AIE. Rezultati se mogu izraziti u vidu gradijenta pritisaka (femoralni - brahijalni) a hemodinamski efekti stenoze zavise od stope protoka.

Nuklearno-medicinske procedure u dijagnostici HOBADE. U savremenoj neinvazivnoj dijagnostici značajno mjesto zauzimaju nuklearnomedicinske tehnike. Procedura kojom smo se služili u ovom radu podrazumijevala je upotrebu Tc 99 m tetrofosmina, pomoću koga smo uradili perfuzionu scintigrafiju DE pre i posle HBOT nakon čega su dobijeni parametri pomoću kojih smo dobili informaciju o perfuziji DE.

Zahvaljujući specifičnim karakteristikama Tc99m-Tetrofosmina i sposobnošću celularnog vezivanja ovim radom smo se spustili na subcelularni nivo – nivo mitohondrije čime ćemo precizno utvrditi pravo stanje regionalne cirkulacije, a time i efekte HBOT u terapiji hronične okluzivne bolesti arterija DE.

Humana biodistribucija tetrofosmina. Tetrofosmin je katjonski kompleks koji se po aplikaciji vrlo brzo preuzima iz krvi pa nakon 10 min. samo 5% date doze zaostaje u krvnom, odnosno 3,5% u plazmatskom dijelu cirkulacije. Brzi klirens iz krvi, jetre (vezivanje u jetri do 10% date doze od koje nakon 2 casa zaostaje samo 2%) i pluća (nakon 4 časa praktično nema detekcije aktivnosti) čine da se akvizicija sa 99mTc-tetrofosminom može početi već nakon 15 min od i. v. aplikacije. Radiofarmak se iz organizma izlučuje putem urinarnog i gastrointestinalnog trakta u približno istom procentu. Potencijal mitohondrijalne membrane ima značajnu ulogu u vezivanju i/ili retenciji Tc99 m – tetrofosmina.

Neželjeni efekti nisu zapaženi, kao ni promene u krvnoj slici i standardnim labaratorijskim pokazateljima.

Osnovna kontraindikacija za primenu radiofarmaka jeste trudnoća dok za druge pacijente praktično nema kontraindikacija.

Tetrofosmin se uključuje u klinička ispitivanja 1992/3 g. i nalazi se u obliku komercijalnog kita (Myoview, Amersham).

U našoj zemlji klinička primena ovog radiofarmaka u dijagnostici ishemijske bolesti srca započela je 1997. g. u Institutu za nuklearnu medicinu VMA, a od 2001. g. uveden je u dijagnostiku vijabilnog miokarda pre i nakon revaskularizacije.