Aterosklerotski proces u arterijskom sistemu DE tokom svoje evolucije najpre prolazi kroz duži klinički nemanifestni period ili asimptomatski stadijum bolesti. Kao dinamičan i progresivan proces vremenom dovodi do značajnih strukturalnih promena i biofizičkih osobina arterijskog zida kao i znatne redukcije arterijskog lumena, sve do potpune okluzije. Generalno, značajna ili izražena stenoza sa redukcijom lumena za 60-80% rezultira ozbiljnim hemodinamskim poremećajima i hipoperfuzijom koja ne zadovoljava metaboličke potrebe tkiva. Arterijska insuficijencija takvog stepena postaje klinički manifestna ili simtomatska bolest.

Osnovne kliničke manifestacije arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta su :

• Intermitentna klaudikacija
• Bol u miru
• Ulceracija
• Gangrena
• Promena kvaliteta ili odsustvo pulsa
• Promena lokalne temperature, boje i trofike kože.

Intermitentna klaudikacija

Ovaj termin pokazuje jedan najbolje definisan entitet u kliničkoj medicini i predstavlja najvažniji simtom arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta i razvija se uvek kada protok krvi u naporu nije dovoljan da zadovolji povecane metabolicke zahteve mišića.

Sastoji se od tri esencijalne karakteristike :

• Bol se uvek javi u radnoj mišićnoj grupi
• Ponovo se javlja kad se optereti istim radom
• Odmah prestaje kad prestane fizički napor

Zamor pri hodanju bez pojave bola u mišićima vrlo često ne skreće dovoljnu pažnju bolesnika. Intermitentnu klaudikaciju bolesnici najčešće opisuju kao bol ili grč lokalizovan u različitim mišićnim grupama donjih ekstremiteta, a najčešće u listu koji se javlja pri hodanju i obično nestaje nakon kraćeg intervala odmora. Učestalost pojave, intenzitet bola i prepešačeno rastojanje pre pojave bola, znatno variraju u zavisnosti od stepena redukcije luminalnog dijametra glavne, odnosno arterije sa dominantnom lezijom, stanja inflow, a a naročito direktnog outflow trakta i kolateralne cirkulacije, kao i od brzine hoda i konfiguracije terena. Zato stepen izraženosti intermitentne klaudikacije, sam ili u kombinaciji sa drugim simptomima i znacima arterijske insuficijencije DE, služi kao prilično pouzdan klinički pokazatelj stepena arterijske insuficijencije DE. Razlikuju se tri stepena klaudikacije: blaga, umerena i izražena klaudikacija. Izražena ili onesposobljavajuca klaudikacija bitno utiče na životnu aktivnost bolesnika i pogotovo kada je udružena sa perzistentnim parestezijama predstavlja indikaciju za angiografsku evaluaciju i revaskularizacioni tretman. Lokalizacija klaudikacije, takodje može ukazati na nivo ASOB (aterosklerotska okluzivna bolest). Bez obzira na nivo ASOB, klaudikacija se najčešće javlja u mišićima lista. Klaudikacija se može javiti i u mišićima nadkolenice kod značajne ASOB lokalizovane proksimalno od ishodišta AFP. Uz ove bolove mogu se javiti i bolovi u glutealnimn mišićima, često uz pojavu impotencije u muškaraca kada je značajna ASOB lokalizovana u hipogastričnim arterijama i proksimalno od njihovog ishodista. Bolesnici sa arteriskom insuficijencijom DE se često žale na osecaj hladnoće u stopalu i osecaj intolerancije na hladnoću.

Bol u miru

Bol u miru je pokazatelj poodmakle arterijske insuficijencije koja ubrzo može progredirati do ulceracije i gangrene. Zato bol u miru kao preteći simptom zahteva evaluaciju radi potencijalne revaskularizacije. Bol u miru se javlja onda kada je krvotok insuficijentan da zadovolji metabolicke potrebe tkiva u stanju mirovanja. Manifestuje se kao jak bol u vidu pečenja, uglavnom lokalizovan u prstima i u predelu stopala. Bol u miru se u početku javlja povremeno, uglavnom u situaciji kada se podkolenica ili cela noga prevodi iz vertikalnog u horizontalni položaj ili pak pri elevaciji, kada se pojačava. Tokom ovakvih promena položaja noge, izostaje delovanje hidrostatske komponente arterijskog pritiska zbog čega krvotok kroz direktni outflow trakt ili kolateralnu mrežu pada ispod kritičnog praga. Zato, u početku, bol se uglavnom javlja noću pri odlasku na spavanje ili u toku sna, pri čemu se bolesnik budi sa osećajem bola. Spuštanje noge u viseći položaj ili ustajanje, često ublažava intenzitet bola. Sa progresivnom redukcijom luminalnog dijametra i daljim smanjenjem distalnog protoka, bol u miru postaje učestaliji i intenzivniji, tako da poprima karakteristike kontinuiranog. nepodnošljivog bola koji se ponekad jedva uspeva kupirati primenom narkotika.

Razlikovanje ishemičnog bola u miru od neuropatije kod dugogodisnjih dijabeticara može biti veoma otežano. Za razliku od ishemičnih bolova u miru, bolovi uzrokovani dijabetičnom neuropatijom ne popuštaju pri dovodjenju noge u vertikalni, odnosno viseći položaj.

Ishemična ulceracija

Ishemična ulceracija je lokalizovana, prilično oštro ograničena nekroza kože koja predstavlja znak odmakle i izražene arterijske insuficijencije. Okolna koža je bleda sa svim znacima hronične ishemije a samo dno ulceracije ne pokazuje pojavu granulacionog tkiva. Zbog kompromitovanog procesa zarastanja u izraženoj ishemiji DE čak i mala lezija ne uspeva zarasti već pokazuje progresivan tok i sklonost infekciji. . Debridman ulceracije izaziva oskudno ili nikakvo krvavljenje. Ishemične ulceracije su obično vrlo bolne i praćene su istovremenom pojavom bolova u miru lokalizovanom u stopalu. Ishemične ulceracije se mogu javiti spontano i bilo gde u ishemičnom DE, ali se obično pojavljuju na prstima, oko noktiju ili izmedju prsta, na plantarnoj površini stopala ili na peti, gde kompresija ili lokalna trauma još više pogoršava postojeću ishemiju. Lokalizovana ishenija je manjim delom rezultat infarkcije kože.

Gangrena

Gangrena predstavlja krajnji stadijum arterijske insuficijencije, odnosno rezultat potpune okluzije glavnog arterijskog stabla sa odsutnom ili oskudnom kolateralnom cirkulacijom nedovoljnom za održavanje vitalnosti tkiva

Gangrena se prvo javlja na najdistalnijim delovima DE, na jednom ili više prstiju, često na mestu već postojećih ulceracija a ponekad na mestu najintenzivnijeg bola. Gangrena progredira u proksimalnom smeru gde se formira oštra demarkaciona linija prema jos uvek relativno vitalnom tkivu. Koža iznad relativno vitalnog tkiva, uz demarkacionu liniju, u užem ili širem pojasu može pokazivati hiperemiju i edem. Gangrena kao znak kjrajnjeg stadijuma ASOB DE se razvija pod slikom suve gangrene, obično bez znakova toksemije i septikemije. Superponirana infekcija stvara uslove za razvoj vlažne gangrene koja zahvata do tada vitalno tkivo i može zahtevati hitnu hiruršku intervenciju radi eliminisanja izvora potencijalne sepse.

Klinička klasifikacija ishemijske bolesti donjih ekstremiteta

Klasifikacija koju su l952. god predlozili Leriche i Fontaine predstavlja do sada najjednostavniju i najpraktičniju klasifikaciju za odredjivanje evolutivnog stadijuma arteriosklerotične arterijskae insuficijencije donjih ekstremiteta, mada se uz visoku senzitivnost i specifičnost ne može primeniti u svim slučajevima. Prema ovoj klasifikaciji ishemijska bolest DE se deli u četiri klkinička stadijuma, kao što sledi:

• St I : Asimptomatska bolest, bez znakova poremećaja funkcije
• St II : Bolest se manifestuje intermitentnim klaudikacijama
• St III : Bolest se mnanifestuje pojavom bola u miru i/ili ishemične ulceracije
• St IV : Bolest se manifestuje pojavom distalne gangrene